Medewerker overlijdt door omvallende pallet - Rechter ziet 6 oorzaken

Een nieuwe medewerker overlijdt in een magazijn nadat een pallet van 792 kilogram op hem valt. De rechtbank legt de werkgever een geldboete van € 100.000 op en stelt vast waarom dit had kunnen worden voorkomen. Dit is een overzicht van de vastgestelde oorzaken.

Oorzaak 1

Onveilige opstelling van de pallets art. 3.17 Arbobesluit

• De pallets waren vier hoog opgestapeld, terwijl de meewerkend voorman expliciet verklaarde dat maximaal twee hoog was toegestaan.
• De rijen stonden dicht op elkaar vanwege ruimtegebrek, waardoor de verlengde vorken (1.600 mm) niet volledig onder het onderste pallet konden worden geschoven tot aan de hiel van het vorkenbord — een vereiste voor een stabiele hefingreep.
• De kwaliteit van de pallets was matig: ze stonden niet loodrecht op elkaar en bogen door onder het gewicht van de lading.

Oorzaak 2

Ongeschikte samengestelde vorkheftruck art. 7.2 lid 1 Arbobesluit

• De gebruikte Toyota 7BMF25 (2006) was uitgerust met een verlengd voorzetstuk van Meyer (type 6-104K, vorken 1.600 mm), waardoor het een samengestelde machine werd in de zin van de Machinerichtlijn.
• Deze samengestelde vorkheftruck beschikte niet over een eigen CE-markering, terwijl dat wettelijk verplicht was.
• Bij overname van het bedrijf in 2014 was nooit vastgesteld welke CE-markeringen en gebruiksvoorschriften op de aanwezige machines van toepassing waren. De RI&E uit 2019 signaleerde dit al als openstaand actiepunt, maar opvolging bleef uit.

Oorzaak 3

Overbelasting van de heftruck art. 7.18 lid 2 Arbobesluit

• De typeplaat op de heftruck vermeldde het nominale hefvermogen van de originele machine: 2.500 kg. Na montage van het voorzetstuk was dit echter niet aangepast.
• Door het voorzetstuk en de langere vorken was het feitelijke hefvermogen lager. Doordat de pallets bovendien niet volledig tot aan de hiel konden worden geplaatst, verschoof het lastzwaartepunt naar voren: bij een lastzwaartepunt van 1.600 mm bedroeg het feitelijke hefvermogen nog slechts 1.000 kg. (Rack.Parts: De lepels van de samengestelde machine bleken 1600 mm lang. Het lastzwaartepunt kan dan nooit óók op 1600 mm hebben gelegen, maar eerder op 1000-1200 mm. We weten niet of dit een typefout is, of iets dat over het hoofd gezien is.)
• Het totaalgewicht van de twee pallets was 1.311 kg — ruim boven de feitelijk toegestane bedrijfslast — wat de instabiele lading veroorzaakte.

Oorzaak 4

Onvolledige risico-inventarisatie en -evaluatie art. 5 lid 1 Arbowet

• De RI&E uit 2019 bevatte geen specifieke risico's voor het werken met de samengestelde vorkheftruck in combinatie met zwaar beladen pallets die vier hoog werden gestapeld.
• In de RI&E van 2019 was het ontbreken van een structureel voorlichtingsplan geclassificeerd als prioriteit 1 (grote kans op ongevallen, actie binnen één jaar vereist). In 2022 constateerde het bedrijf zelf dat dit advies nog steeds niet was opgevolgd.
• Het risico van ruimtegebrek in het magazijn was intern wel benoemd, maar niet beschreven in de RI&E en niet vertaald naar veiligheidsmaatregelen.

Oorzaak 5

Onvoldoende voorlichting van de werknemer art. 8 lid 1 Arbowet

• Het slachtoffer was pas vier dagen werkzaam in het betreffende magazijn en werd ingewerkt door een collega die beperkt Engels sprak.
• Hij sprak geen Nederlands of Duits. De veiligheidsinstructie die hij ondertekende was Nederlandstalig; of hij de inhoud begreep, staat daarmee niet vast.
• Er waren geen schriftelijke werkinstructies beschikbaar voor het werken met de samengestelde vorkheftruck — uitsluitend een algemene veiligheidsinstructie.
• Werknemers, inclusief de meewerkend voorman, kenden het werkelijke hefvermogen niet. Zij gingen af op de onjuiste typeplaat en veronderstelden een hefcapaciteit van 2.500 kg.

Oorzaak 6

Geen opvolging van eerdere signalen

• Bij het bedrijf hadden zich eerder vijf meldingsplichtige arbeidsongevallen voorgedaan. Naar aanleiding daarvan werden werknemers mondeling gewezen op risico's, maar het veiligheidsbeleid en de voorgeschreven werkwijze werden structureel niet aangepast.
• De rechtbank overweegt uitdrukkelijk dat de inspanningen van het bedrijf om ongevallen te voorkomen onvoldoende waren, ook al nam het bedrijf veiligheid naar eigen zeggen serieus.